九卫医字〔2017〕137号 

关于印发九江市城乡贫困人口重大疾病

专项救治工作实施方案的通知

各县（市、区）卫生计生委、人力资源和社会保障局、民政局、扶贫和移民办、各有关保险公司市级分公司、市直各医疗机构：

为深入贯彻党中央、国务院、省委省政府和市委市政府实施精准扶贫、全面建成小康社会决策部署、以及全省城乡贫困人口大病专项救治工作推进视频会精神，切实提升我市重大疾病患者医疗保障水平，减轻大病患者特别是城乡贫困患者医疗费用负担，根据国家和省统一部署，市卫生计生委、市人力资源和社会保障局、市民政局、市扶贫和移民办公室、市保险行业协会共同制定了《九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案》，现印发给你们，请结合实际，精心组织实施。

附件：九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案

九江市卫生计生委      九江市人力资源和社会保障局

九江市民政局          九江市扶贫和移民办公室

九江市保险行业协会

2017年11月3日

附件：

九江市城乡贫困人口重大疾病专项

救治工作实施方案

为深入贯彻党中央、国务院、省委省政府和市委市政府实施精准扶贫、全面建成小康社会决策部署、以及全省城乡贫困人口大病专项救治工作推进视频会精神，切实提升重大疾病患者医疗保障水平，减轻大病患者特别是城乡贫困患者医疗费用负担，根据《九江市人民政府办公厅关于印发九江市健康扶贫工作实施细则的通知》（九府厅字〔2016〕181 号）、省卫生计生委省民政厅等六部门《关于印发江西省健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》（赣卫基层字〔2017〕35号）和省卫生计生委省人社厅等五部门《关于印发江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案的通知》（赣卫医字〔2017〕110号）要求，结合我市实际，制订本方案。

一、总体要求

  深入贯彻中央、省、市扶贫开发工作会议精神，按照党中央、国务院、省和市委、市政府的决策部署，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，与深化医药卫生体制改革紧密结合，针对城乡贫困人口因病致贫、因病返贫问题，加强统筹协调和资源整合，实施城乡贫困人口重大疾病集中医疗救治，提升医疗保障水平，为打赢脱贫攻坚战、确保城乡贫困大病患者与全市人民一道奔小康提供健康保障。

二、工作目标

“十三五”期间，对我市农村建档立卡的贫困人口、经民政部门核实核准的特困人员和城乡最低生活保障对象（以下统称城乡贫困人口）中，罹患食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病的患者进行专项救治。通过规范诊疗服务，按病种付费总额控制，构建城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险、民政医疗救助等多层医疗保障体系，统筹协调，整合资源，降低城乡贫困人口重大疾病患者实际自付费用比例，提高城乡贫困家庭医疗保障水平，有效防止因病致贫、因病返贫。

三、主要措施

（一）宣传发动。各县（市、区）卫生计生行政部门要联合人社、扶贫、民政、保险等部门加强城乡贫困人口大病专项救治工作的宣传发动，通过新闻媒体、扶贫工作人员、基层干部和医务人员进村入户到城乡贫困人口重大疾病患者家庭宣讲救治政策，让辖区城乡贫困人口重大疾病患者掌握了解救治政策和申办流程。同时，加大社会宣传力度，利用宣传画、宣传册等，通过各种渠道、各种形式，加大对专项救治政策宣传，提高群众知晓率，引导社会参与。

（二）核查登记。各县（市、区）卫生计生行政部门要根据前期开展的全省贫困人口重大疾病专项救治信息资源调查工作所掌握的情况，进一步做好患者筛查和信息确认，摸清救治人群、救治病种底数，建立和完善城乡贫困人口重大疾病专项救治患者信息台账，对患有重大疾病的贫困患者进行确诊登记，并做好系统填报工作，建立救治信息台账，实行销号管理。民政、扶贫等部门要及时将辖区内城乡贫困人口信息通报卫生计生行政部门和医疗保险经办机构，实行专项救治“一站式”服务。各医疗机构在日常诊疗活动中，要及时发现符合条件患者，做好15种大病的登记造册工作，及时报当地卫生计生主管部门，协助做好筛查登记工作。

（三）医疗救治

1.确定定点救治医院。按照保证质量、方便患者、管理规范的要求，合理确定重大疾病定点救治医院（市县两级定点医院具体名单见附件2）。各地要建立疑难重症病例会诊、远程会诊、双向转诊、巡诊机制，通过对口支援、巡回医疗、派驻治疗小组等方式，切实提高重大疾病诊疗能力。

2.成立救治专家组。市级救治专家组（另行发文）在做好临床诊治工作的同时，负责组织开展相关培训，指导各地开展救治工作，进行工作督查。

3.优化救治服务。各县(市、区)卫计委要督促定点救治医院整合医疗资源，合理设置医疗流程和相对固定的病区、病房，配置临床经验丰富的医务人员，优先安排城乡贫困人口重大疾病患者就诊，优化诊疗服务流程和环境，努力为患者提供温馨、舒适、高效的服务。定点救治医院要开通就医绿色通道和“一站式”结算窗口，安排专人负责结算报销工作，医保、民政、扶贫移民和保险部门要给予全力支持配合，确保所有报销环节在窗口一次性办结。

3.保证救治质量。各定点救治医院要强化质量安全意识，完善管理制度和工作规范，加强业务培训考核，强化单病种质量控制，严格执行救治病种临床路径（另行制定印发），规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全。

（四）完善收费及结算模式

1.实行按病种付费总额控制。根据救治病种临床路径实施单病种定额救治,患者在住院治疗期间发生的并发症、合并症治疗费用不计入总额控制标准，各病种年度定额救治标准见附件3。各定点救治医院重大疾病救治医保目录外费用占比不得超过本统筹地区该病种2015年和2016年的平均水平，救治费用增长幅度原则上控制在本统筹地区医疗保险上一年度该病种平均治疗费用的5%左右。

2.明确支付政策。按照城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险和民政医疗救助的支付顺序，及时核报城乡贫困患者大病救治费用。

已参加重大疾病医疗补充保险的农村救治对象，在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由重大疾病医疗补充保险核报18%、个人负担2%；在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准70%的部分，由城乡居民大病保险补足到70%，再由重大疾病医疗补充保险核报27%、个人负担3%。

未参加重大疾病医疗补充保险的城市特困人员、城市最低生活保障对象，在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由民政医疗救助核报15%、个人负担5%；在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准70%的部分，由城乡居民大病保险补足到70%，再由民政医疗救助核报20%、个人负担10%。

恶性肿瘤的后续化疗、放疗费用，按照上述分担比例进行核报。未达到定额标准的，据实按上述比例结算支付。

    3.改善结算付费流程。在县级和其他具备即时结算条件的定点医疗机构救治的城乡贫困患者，医疗机构要实行“先诊疗、后结算”模式和一站式结算，在收取患者自付部分费用后，剩余救治费用由医院先行垫付并每月或每季度同医保经办机构、大病保险及补充保险承办公司、民政救助机构结算。在不具备即时结算条件的省市级定点医疗机构就诊的城乡贫困患者，医疗机构按照原核报政策执行，患者垫付的救治费用交由县级“一站式”服务窗口审定后，统一报销给付，县级“一站式”服务窗口由各县(市、区)按要求设立。

（五）实行“一站式”受理。救治对象凭借户口证明、参保证明、贫困证明等，在统筹区内进行救治对象到医疗机构“一站式”服务窗口领取并填写《江西省城乡贫困患者大病专项救治审批表》（见附表1），在统筹区外进行救治的对象到县级“一站式”服务窗口领取并填写,申请办理大病专项救治。“一站式”服务窗口要积极会同卫生计生、人社、民政、扶贫等部门及时核实信息，并统筹安排符合条件患者到定点医院接受治疗。专项救治“一站式”审批流程为：患者（或家属）凭诊断医院（或定点救治医院）出具诊断结果和审批经办意见，属农村建档立卡贫困户由县级扶贫移民部门先行审批，属城镇特困人员或最低生生活保障对象的由县级民政部门先行审批，之后由医保经办机构审核，最后由县级卫生计生行政部门审核。

（六）加强信息管理。各级卫生计生行政部门要根据专项救治工作进展，动态更新城乡贫困人口重大疾病专项救治患者信息台账，及时将建档立卡贫困人口救治信息上报“农村贫困家庭大病救治信息登记管理信息平台”，提高信息数据报告质量，为加强医疗质量、安全及效率评价提供数据支撑。

四、组织保障

（一）统一思想，提高认识。城乡贫困家庭大病专项救治工作是健康扶贫工作的重要组成部分，是贯彻落实中央和省委、省政府脱贫攻坚决策部署，解决因病致贫，实施精准扶贫，确保贫困人口到2020年如期脱贫的重要举措，纳入省政府对市县政府年度科学发展考核内容，实行定期通报制度。各县（市、区）卫生计生、人社、民政、扶贫和保监等部门要高度重视，站在坚决打赢脱贫攻坚战、推进全面小康进程的高度，按照脱贫攻坚和健康扶贫有关工作要求，切实做好贫困家庭大病专项救治工作。

（二）制定方案，明确目标。各县（市、区）由卫生计生行政部门牵头，联合其他部门按照本方案要求，结合地方实际，制定具体实施方案，细化工作任务，明确时间节点、工作目标和工作要求。要统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配、推进实施等，确保专项救治工作落实到位。要实行挂图作战，确保应治则治。

（三）细化措施，加强培训。各地卫生计生、人社、民政、扶贫和保险等部门，要按照便民、利民的要求，细化本地区、本单位的工作方案和工作流程，为城乡贫困家庭大病患者做好服务。要组织做好本系统相关政策培训，采取分专业和类别广泛开展培训，确保医疗保险经办机构、大病保险承办公司、大病补充保险承办公司、医疗救助机构以及医疗机构的工作人员了解和掌握相关政策和任务要求，保障相关工作顺利开展。市卫生计生委将会同人社、民政、扶贫和保险等部门，对各地实施情况进行定期检查督导，适时通报各地工作进展情况。

（四）积极协调，部门配合。各县（市、区）卫生计生、人社、扶贫、民政和保险等部门，要明确职责分工，加强沟通协调，形成工作合力。卫生计生行政部门要加强医疗服务系统建设，加强定点救治医院管理，组织医疗机构做好救治工作，保障医疗质量与安全，督促各定点医院做好“一站式”结算服务；基本医保经办机构、大病保险承办公司、大病补充保险承办公司和医疗救助机构要完善救治费用核算、结报程序，优化服务流程，及时核拨资金，减轻定点救治医院垫资压力，并建立城乡居民大病保险政策性亏损调节机制，确保大病保险的稳定性和可持续性；各县（市、区）民政和扶贫部门要协助做好城乡贫困人口身份识别工作。各定点救治医院要严格执行救治病种临床路径，规范诊疗服务行为，全面落实救治费用“一站式”结算。

（五）广泛宣传，总结提高。各县（市、区）要全面总结城乡贫困大病专项救治工作经验，不断推广先进做法，及时发现先进典型，充分发挥示范和引导作用，逐步完善政策措施。积极宣传城乡贫困大病专项救治工作成效，树立卫生计生、人社、民政、扶贫和保险等系统为民、务实的良好形象，营造全社会支持健康扶贫工作的良好氛围。

附件：1.江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表

2.九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治市县两级定点救治医院名单

3.九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治各病种的医疗费用定个表

附表1：

江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表

备注：1、根据保障对象身份，患者只需选择扶贫或民政一个部门审核盖章；2、表中选择项请在“□”中打“√”；3、本表一式5份，审核盖章部门和定点救治医院各留存1份，患者本人保留1份。

附件2：    

九江市城乡贫困人口重大疾病专项救治市县两级定点救治医院名单